Praxis Schnelsen - Fragebogen Sporttreibende

Erkrankungen in der Familie

(Familie bedeutet: Mutter, Vater, Geschwister, Großeltern)

1. Starb ein naher Verwandter unter 55 Jahren an Herzinfarkt?

Ja Nein

Wenn ja, wer?

In welchem Alter?

Jahre

2. Ist ein Familienmitglied zuckerkrank (Diabetes mellitus)?

Ja Nein

Wenn ja, wer?

In welchem Alter?

Jahre

3. Hat sich in der Familie ein plötzlicher Herztod ereignet?

Ja Nein

Wenn ja, wer?

In welchem Alter?

Jahre

Ursache Bekannt?

Ja Nein

Falls Ja:

4. Liegt bei einem nahen Verwandten eine auffällige Herzkrankheit vor?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

5. Ist ein Schlaganfall in der Familie aufgetreten?

Ja Nein

Bei wem?

In welchem Alter?

Jahre

Eigene frühere Erkrankungen

6. Sind Ihnen Kinderkrankheiten bekannt?

Ja Nein

Falls Ja:

Masern Mumps Röteln Windpocken Scharlach Keuchhusten Sonstige

Sonstige Kinderkrankheiten

7. Bisherige Operationen

Ja Nein

Falls Ja:

Mandeloperation,

Blinddarmoperation,

Leistenbruchoperation,

Sonstige:

8. Unfälle / Brüche

Ja Nein

Falls Ja, welche / wann?

Krankheiten

9. Hat Ihnen ein Arzt gesagt, Sie hätten ein vergrößertes Herz?

Ja Nein

Wenn ja, wann?

10. Ist bei Ihnen eine Herzkrankheit bekannt?

Ja Nein

Wenn ja, welche / seit wann?

11. Sind Ihnen sonstige Krankheiten bekannt?

Ja Nein

Wenn ja, welche / seit wann?

12. Fühlen Sie sich jetzt gesund?

Ja Nein

Wenn nein, welche Beschwerden haben Sie?

Spezielle Fragen

13. Hatten Sie in den letzten zwei Jahren:
- Plötzliche Ohnmachten beim Sport (Kollaps)?

Ja Nein

Wenn ja, wann?

- Bewusstlosigkeit oder Schwindel beim Sport?

Ja Nein

Wenn ja, wann?

- Herzschmerzen beim Sport?

Ja Nein

Wenn ja, seit wann?

- Herzstolpern beim und nach dem Sport?

Ja Nein

Wenn ja, seit wann?

- Ungewöhnliche Luftnot beim Sport?

Ja Nein

Wenn ja, seit wann?

14. Besteht ein erhöhter Blutdruck?

Ja Nein unbekannt

Wenn ja, seit wann?

15. Haben Sie Beschwerden an Muskeln oder Gelenken?

Ja Nein

Wenn ja, wo?

16. Fühlen Sie Unsicherheiten bei körperlicher Belastung?

Ja Nein

17. Bei Frauen: Sind Sie schwanger?

Ja Nein

18. Haben Sie irgendwelche Beschwerden?

Ja Nein

Falls Ja:

Schlafstörungen Appetitmangel Verstopfung Beschwerden beim Wasserlassen Sonstiges

Sonstiges

19. Leiden Sie unter Atembeschwerden?

Ja Nein

Falls Ja:

Atemnot Husten Auswurf

20. Leiden Sie unter Herzschmerzen (Enge im Brustkorbbereich)?

Ja Nein

21. Sind Ihnen Allergien bekannt?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

22. Haben Sie in den letzten 4 Wochen deutlich an Gewicht verloren (> 2 kg)?

Ja Nein

23. Hatten Sie in den letzten 3 Wochen einen Infekt / Erkältung?

Ja Nein

Risikofaktoren

24. Bestehen bei Ihnen sogenannte Risikofaktoren?
- Rauchen

Ja Nein

- Übergewicht

Ja Nein

- Fettstoffwechselstörung

Ja Nein

- Zuckerkrankheit

Ja Nein

- Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Ja Nein

Falls Ja:

Bier Wein Schnaps

Gläser pro Tag:

Gläser pro Woche:

Bisherige Impfungen

25. Nur Ihnen bekannte Impfungen eintragen.

Tetanus,

zuletzt am

Tuberkulose Masern Keuchhusten Windpocken Hepatitis (Leberentzündung) A Hepatitis (Leberentzündung) B

Sonstige:

Medikamente

26. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Vorgeschichte zum Sport

Sportart 1

regelmäßig unregelmäßig

von bis

Trainingseinheiten pro Woche:

Mal

Zeit pro Trainingseinheit pro Minuten:

Minuten

Sportart 2

regelmäßig unregelmäßig

von bis

Trainingseinheiten pro Woche:

Mal

Zeit pro Trainingseinheit pro Minuten:

Minuten

Sportart 3

regelmäßig unregelmäßig

von bis

Trainingseinheiten pro Woche:

Mal

Zeit pro Trainingseinheit pro Minuten:

Minuten

Sportart 4

regelmäßig unregelmäßig

von bis

Trainingseinheiten pro Woche:

Mal

Zeit pro Trainingseinheit pro Minuten:

Minuten

Sportart 5

regelmäßig unregelmäßig

von bis

Trainingseinheiten pro Woche:

Mal

Zeit pro Trainingseinheit pro Minuten:

Minuten

27. In welcher Trainingsperiode befinden Sie sich?

Vorbereitung Wettkampf Übergangsperiode

28. Sind Sie selber ....?

Trainer Übungsleiter Sportlehrer

29. Bestand in der letzten Zeit eine Sportpause von mehr als zwei Wochen?

Ja Nein

Wenn ja, warum?

Bestleistungen

Disziplin

Leistung Platzierung Jahr

Disziplin

Leistung Platzierung Jahr

Disziplin

Leistung Platzierung Jahr

Disziplin

Leistung Platzierung Jahr

Disziplin

Leistung Platzierung Jahr

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